La licence individuelle sportive
BULLETIN D'ADHÉSION 2009
– Remplir toutes les rubriques lisiblement (y compris votre numéro de licence et votre adresse complète, même pour le renouvellement).
– Si vous déménagez en cours d'année, pensez à nous le signaler car certains adhérents se privent des informations qui leur sont envoyées et qui nous sont retournées, n'habitant plus l'adresse indiquée en début de saison.
– Si vous constatez une erreur de saisie à la réception de votre licence, merci de nous la signaler sans délai afin que nous fassions la correction.
BULLETIN D'ADHÉSION FFPSC SECTION CARPE 2009(du 01/01 au 31/12)
ATTENTION : Joindre OBLIGATOIREMENT un CERTIFICAT MEDICAL, pour toute NOUVELLE ADHÉSION « Licence SPORTIVE » ou si vous souhaitez participer aux Championnats de France 2009.
N° LICENCE (à indiquer obligatoirement si renouvellement) : ........………........ SEXE :.............
NOM:.........................................................PRENOM:.......................................................
ADRESSE :................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL:.........…..…..........VILLE:................................…………………............….. Mail:..............................................................................TEL FIX :.............................................. TEL PORT:.................................................... DATE DE NAISSANCE...................................PROFESSION...........................…………...
TARIFS 2009 :
- Adulte individuel : 37€
- Moins de 22 ans "Junior"(au 1er janvier 2009) :20 €
- Moins de 18 ans "Cadet"(au 1er janvier 2009) :15 € - Moins de 14 ans "Minime"(au 1er janvier 2009):10€ - Loisir club et accompagnant championnats: 12€
CHEQUE LIBELLE A L’ORDRE DE : FFPSC GN CARPE
Si le chèque est établi par une tierce personne, bien préciser au dos du chèque le(s) nom(s) de(s) (l')adhérent(s).
Bulletin d'adhésion et règlement à adresser à : Fabienne VALLET 31 rue St Julien 01800 MEXIMIEUX En cas de non réception de votre licence sous 30 jours, téléphoner au 06.89.42.79.04 fabiennevallet@yahoo.fr
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