Inscription CHP 2009

                                                    

FICHE D'INSCRIPTION

AUX CHAMPIONNATS DE FRANCE SENIORS 2009

A renvoyer avec votre règlement à:

PHILIPPE VENIANT Les Rases 03150 RONGERES 

Avant le: 30 mars 2009. 

Région AUVERGNE                        SPONSOR:.................................. 

CAPITAINE

NOM:................................................Prénom:.......................................

Adresse:................................................................................................

Code postal:.........................Ville:.........................................................

Tel fixe:.....................................Portable:..............................................

Email:....................................................................................................

N°licence 2008:...............N°licence 2009:................en cours:.............. 

EQUIPIER

NOM:...............................................Prénom:.........................................

Adresse:.................................................................................................

Code Postal:.........................Ville:..........................................................

Tel fixe:.....................................Portable:...............................................

Email:.....................................................................................................

N°licence 2008:...............N°licence 2009:................en cours:...............

             ____________________________________

Je soussigné .....................................................  capitaine de l'équipe déclare accepter en leurs entiers le règlement sportif régissant les Championnats de France 2009, les Statuts et Règlements de la FFPSC Groupement National Carpe et je m'engage à m'y conformer.

Mon équipe remplit toutes les conditions de qualification pour participer aux phases qualificatives et manches finales des Championnats de France 2009.

 o Je joins un règlements de 200 €* correspondant à l'inscription de mon équipe non sponsorisée

 o Je joins une règlement de 300 €* correspondant à l'inscription de mon équipe sponsorisée (phases qualificatives et manches finales)

  

  oLicence Individuelle et Certificat Médical obligatoires

 

Date et Signature

 

* Chèques libellés à l'ordre du Groupement Régional Carpe

___________________________________________________________________________________________

 

Conditions de participation

 

 

Sponsorisation

Commentaire (0)

Aucun commentaire

Ajouter un commentaire
Vous

Votre message

Plus de smileys

Champ de sécurité

Veuillez recopier les caractères de l'image :



Dernière mise à jour de cette page le 06/10/2009